Remboursement de la mutuelle santé : comprendre le fonctionnement

La mutuelle santé permet aux personnes malades ou indisposées de payer les frais de santé non pris en charge par leur assurance maladie obligatoire. Cependant, il est souvent difficile de comprendre le processus de remboursement de la mutuelle. Découvrons dans cet article, le fonctionnement du processus de remboursement de la mutuelle santé.

Les différentes méthodes de remboursement disponible à la mutuelle santé

La Mutuelle santé effectue le paiement des frais non couvert par l’assurance maladie à la charge de l’assuré. La mutuelle effectue le paiement du ticket modérateur. Est considéré comme ticket modérateur le montant que doit payer l’assuré après l’assurance maladie et la sécurité sociale. C’est aussi les éventuels frais des dépassements honoraires. Alors, comment se protéger grâce aux remboursements de la mutuelle santé ? Plusieurs choix sont offerts à l’assuré pour le remboursement. Il s’agit de ceux qui suivent :

  • Le forfait en euros
  • Le contrat de mutuelle à 100 %
  • Le contrat de mutuelle à frais réel

Le forfait en euros

Le forfait en euros accordé à l’assuré lui offre la possibilité de dépenser pendant une durée précise, un montant pour payer les frais qui ne sont pas à la charge de la sécurité sociale. C’est le cas de la médecine douce, des implants et des chirurgies pour les cas de myopie. Pour en savoir plus sur la durée du forfait en euros, du plafond autorisé et des conditions de remboursements, veillez-vous référer à votre contrat à la mutuelle santé.

Le contrat de mutuelle à 100 %

Beaucoup de personnes confondent le remboursement d’une mutuelle avec un plafond de 100 % de la participation de la mutuelle à celle de la mutuelle à frais réel. Le 1er janvier 2006, le tarif de convention de la sécurité sociale a été fixé à ce sujet. Aucun remboursement ne peut excéder le tarif de convention. Lorsque la mutuelle santé propose aux assurés 100 %, cela suppose que celle-ci comblera les frais non pris en charge par l’assurance maladie. La mutuelle prend donc en charge 100 % du tarif ce qui ne veut pas dire que tous les frais sont pris en charge par la mutuelle.

Le contrat de mutuelle à frais réel

Dans ce cas de remboursement, la mutuelle va payer au bénéficiaire tous les frais engagés. Ainsi le malade n’aura donc rien à payer pour ces soins. C’est pour cela que le contrat de mutuelle à frais réel est une prise en charge plus complète et avantageuse. C’est une méthode de remboursement parfait pour un assuré qui suit un traitement spécialisé ou un traitement de longue durée.

Comment se faire rembourser par la mutuelle ?

Il est en effet, difficile de savoir avec exactitude la différence entre le complémentaire santé et la sécurité sociale. D’abord avant de faire appel à la mutuelle, l’assuré doit être pris en charge par la sécurité sociale. La première possibilité de remboursement suppose que la caisse d’Assurance maladie de l’assuré est en liaison avec sa mutuelle par l’intermédiaire du système NOEMIE. Ce système assure la transmission des données de la Sécu à la mutuelle. Le paiement à lieu dans une durée de 48 heures par virement bancaire de façon automatique et rapide. Avec la deuxième option, le patient effectue lui-même tous les déplacements pour transmettre à son assurance son relevé de remboursement que la Sécu a envoyé.

Même si la première option semble plus efficace, toutes les mutuelles ne sont pas membre du système de télétransmission NOEMIE. Vous devez donc prendre en considération tous ces aspects pour choisir votre mutuelle santé. Pour en bénéficier, il suffit que l’adhérent effectue les démarches nécessaires pour envoyer à sa mutuelle la copie de son attestation de droit à la Sécu ainsi que son relevé d’identité bancaire RIB.

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